À retenir avant de choisir la stratégie opératoire 

La chirurgie de la cataracte consiste à retirer le cristallin devenu opaque et à le remplacer par un implant intraoculaire. Deux stratégies existent quand les deux yeux sont atteints : opérer les deux yeux le même jour, ou les opérer l’un après l’autre. En pratique, la stratégie séquentielle, un œil puis l’autre, reste la référence en France et dans beaucoup de centres, non parce que la chirurgie bilatérale le même jour serait toujours dangereuse par œil, mais parce qu’elle expose à un risque redouté : qu’un même incident infectieux ou logistique touche les deux yeux à la fois. Elle permet aussi d’évaluer le résultat du premier œil, d’ajuster si besoin l’implant du second, et de différer la seconde intervention si une complication survient. La chirurgie bilatérale simultanée peut se discuter chez des patients très sélectionnés, à faible risque, dans des centres expérimentés suivant des protocoles d’asepsie extrêmement stricts.

Ce que fait réellement l’opération

La cataracte correspond à une opacification du cristallin qui altère la vision et la qualité de vie. Il n’existe pas de traitement médical capable de la faire disparaître ; le traitement est chirurgical. L’intervention enlève le cristallin opaque, le plus souvent par une petite incision, puis met en place un implant artificiel destiné à restituer la mise au point. La chirurgie est très standardisée, mais elle reste une chirurgie intraoculaire, donc jamais totalement dénuée de risque. 

Quand les deux yeux ont une cataracte, on distingue la chirurgie bilatérale immédiatement séquentielle, les deux yeux le même jour au cours de la même séance, et la chirurgie séquentielle différée, le second œil étant opéré plus tard. La première a pour avantages potentiels une récupération binoculaire plus rapide, moins d’allers-retours et moins de coûts indirects ; la seconde reste majoritaire car elle offre davantage de marges de sécurité clinique et décisionnelle. En France, la chirurgie bilatérale le même jour demeure peu pratiquée et peu consensuelle. 

Pourquoi la stratégie séquentielle reste la référence

L’argument central est infectieux. L’endophtalmie, infection profonde de l’œil après chirurgie, est rare mais potentiellement dramatique, jusqu’à la perte fonctionnelle de l’œil. La fiche d’information de la SFO évoque des infections sévères à moins d’un cas sur mille. Dans un grand centre français, Quinze-Vingts, l’incidence globale observée sur 178 752 chirurgies entre 2000 et 2022 était de 0,027 pour cent, tombant à 0,007 pour cent après adoption d’une préparation par povidone iodée et d’un céfuroxime intracamérulaire systématique. Les recommandations françaises SFAR-SFO rappellent aussi qu’en l’absence d’antibioprophylaxie, le risque postopératoire est de 1 à 3 pour 1000. 

Les comparaisons entre chirurgie bilatérale le même jour et chirurgie séquentielle sont globalement rassurantes sur le risque moyen par œil, mais elles ne suppriment pas la crainte du scénario bilatéral. Dans la cohorte IRIS de plus de 5,5 millions de patients, le taux d’endophtalmie était de 0,059 pour cent après chirurgie bilatérale immédiate contre 0,056 pour cent après chirurgie différée ou unilatérale, sans différence statistiquement significative. En Suède, une étude nationale a trouvé 0,0152 pour cent après chirurgie bilatérale immédiate contre 0,0299 pour cent après chirurgie unilatérale, mais avec une sélection de patients plus favorables ; un cas d’infection bilatérale a néanmoins été observé. Une synthèse Cochrane n’a pas montré de différence prouvée sur l’endophtalmie, tout en soulignant que les études ne sont pas assez puissantes pour exclure un événement bilatéral extrêmement rare. La revue de presse de la SFO rapportait elle aussi l’absence de différence significative sur l’endophtalmie et l’œdème maculaire cystoïde dans une large base de données. 

Autrement dit, le problème n’est pas seulement la fréquence moyenne par œil, mais la corrélation du risque quand les deux yeux sont exposés le même jour à la même équipe, au même environnement et aux mêmes lots de matériel. C’est ce qu’illustrent les cas publiés de bilatéralisation infectieuse. Une revue retrouvait seulement quelques cas rapportés sur cinquante ans, mais presque toujours avec un protocole de séparation aseptique insuffisant ou incertain. En 2023, une série danoise a décrit trois patients atteints d’endophtalmie bilatérale le même jour, attribuée à une brèche systémique de stérilité ; deux des six yeux ont gardé des séquelles sévères, avec une éviscération dans un cas. Cette possibilité, même exceptionnelle, explique en grande partie la préférence pour la chirurgie séquentielle. 

La stratégie séquentielle a aussi des avantages non infectieux. Elle permet d’utiliser le résultat du premier œil pour mieux régler le second : le NICE recommande de tenir compte d’une partie de l’erreur réfractive du premier œil pour guider le calcul de l’implant du second. Elle permet également de tester la tolérance à un certain type d’implant, de corriger un éventuel “surprise réfractive” et d’annuler la seconde intervention si le premier œil présente une rupture capsulaire, une perte de vitré, une dialyse zonulaire ou un temps opératoire anormalement long. Une étude du registre IRIS a trouvé des résultats visuels légèrement moins bons avec la chirurgie le même jour, différences possiblement modestes en pratique mais plus importantes chez les patients à risque. 

Ce tableau synthétise les différences mises en avant par les recommandations et les principales études comparatives. 

Comment le risque infectieux est réduit

La prévention repose d’abord sur l’antisepsie. En France, l’application de povidone iodée sur la surface oculaire et les zones périoculaires est un pilier majeur ; elle ne doit pas être remplacée par des collyres antibiotiques préopératoires. Les recommandations françaises préconisent en chirurgie de la cataracte une injection intracamérulaire de céfuroxime en fin d’intervention, ou une alternative adaptée en cas d’allergie, et déconseillent l’antibioprophylaxie par collyres seuls, par voie sous-conjonctivale ou dans le liquide d’irrigation. Le NICE recommande aussi un céfuroxime intracamérulaire, idéalement préparé industriellement ou par la pharmacie, afin d’éviter les erreurs de dilution. 

Si une chirurgie bilatérale le même jour est envisagée, chaque œil doit être traité comme une opération complètement indépendante. Cela implique une nouvelle préparation antiseptique, un nouveau drapage, une nouvelle stérilisation ou un nouveau plateau d’instruments, un changement de gants et de blouse, pas de croisement de médicaments ni d’instruments entre les deux yeux, et idéalement des lots distincts de consommables. Toute complication sur le premier œil doit faire renoncer au second. Enfin, les pathologies palpébrales ou de surface qui augmentent le risque infectieux, مثل blépharite active, chalazion ou conjonctivite, doivent être traitées avant toute chirurgie. 

Quand une chirurgie des deux yeux le même jour peut se discuter

Elle peut se discuter chez un patient à faible risque ophtalmologique, sans comorbidité oculaire majeure, avec une biométrie fiable, dans un centre entraîné qui a de bons résultats infectieux et un protocole écrit très strict. Les recommandations NICE et ESCRS la considèrent acceptable chez ces patients sélectionnés. Elle peut aussi avoir du sens lorsqu’une anesthésie générale est nécessaire et que la répéter exposerait à plus de risque ou de détresse. Sur le plan pratique, elle peut apporter un vrai bénéfice si les déplacements sont difficiles, si le besoin d’aide à domicile est important, ou si l’attente entre les deux yeux créerait une forte anisométropie et une gêne fonctionnelle. 

À l’inverse, la chirurgie séquentielle est préférable en cas de blépharite ou conjonctivite active, d’uvéite, de pseudoexfoliation, de rétinopathie diabétique significative, de glaucome non contrôlé, d’antécédent de chirurgie oculaire importante, de dystrophie de Fuchs, d’immunodépression, d’antécédent de chirurgie réfractive cornéenne ou de biométrie inhabituelle. Ce sont précisément les situations où l’on veut réduire le risque infectieux, garder la possibilité d’ajuster l’implant du second œil, et attendre le comportement du premier œil. 

Ce que le patient doit demander et surveiller

Avant l’intervention, il est utile de demander au chirurgien pourquoi il propose une stratégie séquentielle ou simultanée dans votre cas précis, quel est votre niveau de risque, quel implant est prévu pour chaque œil, et quel protocole anti-infectieux sera utilisé. Si une chirurgie des deux yeux le même jour est envisagée, la bonne question n’est pas seulement “est-ce possible ?”, mais “pourquoi suis-je un bon candidat, et que ferez-vous si le premier œil ne se passe pas parfaitement ?”. 

Après l’opération, respectez strictement les collyres prescrits, ne conduisez pas le jour même, évitez de frotter l’œil et prévoyez une aide pour le retour à domicile, surtout si les deux yeux ont été opérés le même jour. Il faut contacter en urgence l’équipe chirurgicale en cas de douleur, de baisse visuelle après l’amélioration initiale, d’aggravation de la rougeur, de paupière gonflée ou collée, ou d’apparition marquée de voile noir, d’éclairs ou de nombreuses mouches volantes. La correction définitive par lunettes est souvent évaluée après quelques semaines. 

Ce qu’il faut retenir

Pour la cataracte bilatérale, opérer un œil puis l’autre reste la stratégie la plus prudente et la plus flexible. Elle protège surtout contre l’idée la plus redoutée en chirurgie oculaire : un incident rare mais potentiellement dévastateur qui toucherait les deux yeux le même jour. Elle permet aussi d’apprendre du premier œil avant d’intervenir sur le second. La chirurgie bilatérale simultanée n’est pas à exclure, mais elle doit rester une exception raisonnée : patient bien sélectionné, centre expérimenté, séparation aseptique absolue entre les deux yeux et consentement parfaitement éclairé.

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