Qu’est-ce que le PRELEX pour la myopie ? Définition, raisons d’y penser et idées reçues

Le PRELEX, pour Presbyopic Lens Exchange, est ce que l’on appelle en français la chirurgie du cristallin clair ou l’extraction du cristallin transparent. Concrètement, il s’agit de retirer le cristallin encore « clair » (c’est-à-dire non opacifié comme dans la cataracte) et de le remplacer par un implant intraoculaire calculé sur mesure pour corriger la vision. Historiquement, on associe le PRELEX à la correction de la presbytie. Mais la question se pose aussi chez des patients myopes, en particulier lorsque la myopie est forte, que la cornée n’est pas éligible à un laser (LASIK/PKR/SMILE), ou que l’on souhaite traiter simultanément une presbytie naissante.

Pour comprendre l’intérêt potentiel du PRELEX chez un myope, il faut rappeler le rôle du cristallin. Cette lentille naturelle, située derrière l’iris, assure une partie de la mise au point. Dans la myopie, l’œil est souvent plus long que la moyenne ou la puissance optique du couple cornée–cristallin est trop forte, ce qui projette l’image en avant de la rétine et rend flou ce qui est loin. Les techniques cornéennes (LASIK, PKR, SMILE) modulent la forme de la cornée pour rééquilibrer ce système. Le PRELEX, lui, remplace l’un des « composants » optiques principaux (le cristallin) par un implant au pouvoir précisément calculé, ce qui permet de neutraliser la myopie au niveau interne de l’œil.

Il est important de distinguer deux contextes voisins mais différents:

• La chirurgie de la cataracte, réalisée lorsque le cristallin s’opacifie et altère la vision. Elle est médicalement indiquée et bénéficie d’une prise en charge.
• La chirurgie du cristallin clair (PRELEX), effectuée alors que le cristallin est encore transparent. Elle relève d’une démarche réfractive: son objectif est la réduction de la dépendance aux lunettes/lentilles et l’amélioration de la qualité de vie visuelle.

Chez un myope, pourquoi envisager le PRELEX? Plusieurs situations typiques existent. D’abord, lorsque la myopie est très élevée et que la quantité d’ablation cornéenne nécessaire serait excessive, compromettant l’épaisseur et la stabilité de la cornée. Ensuite, lorsque coexistent des défauts difficiles à concilier par le laser (myopie + astigmatisme important + presbytie débutante), l’implantation d’un cristallin artificiel peut offrir une correction plus complète. Enfin, chez les myopes de 55 ans et plus, qui commencent à ressentir les effets de la presbytie, le PRELEX peut représenter un « deux en un »: on corrige la myopie et l’on anticipe l’apparition d’une cataracte future, qu’il n’y aura plus à opérer plus tard.

Cela dit, la chirurgie du cristallin clair n’est pas une solution universelle. Elle fait perdre définitivement l’accommodation naturelle (la capacité de zoom du cristallin). Elle impose aussi de bien peser les bénéfices et les risques, notamment ceux spécifiques aux yeux myopes forts, comme le risque de décollement de rétine, plus élevé que dans la population générale. Un bilan soigneux et une indication prudente sont donc essentiels.

Principes et déroulement de la chirurgie du cristallin clair: de la sélection au rétablissement

Le PRELEX repose sur un enchaînement précis d’étapes médicales, qui commencent bien avant le bloc opératoire. La phase préopératoire vise à vérifier que l’œil est éligible, à optimiser la surface oculaire, à éliminer les contre-indications et à choisir l’implant le plus adapté au profil visuel et aux attentes de la personne.

Le bilan préopératoire comprend habituellement la biométrie (mesure de la longueur axiale de l’œil et des paramètres cornéens pour calculer la puissance de l’implant), la topographie cornéenne (forme et régularité de la cornée), une évaluation de la rétine et de la macula en dilatation, souvent complétée par une tomographie (OCT), et un contrôle de la pression intraoculaire. Chez le myope, l’examen du fond d’œil est capital pour dépister des lésions périphériques (amincissements, trous, dégénérescences « en treillis ») susceptibles d’être traitées préventivement au laser avant ou après l’intervention. Une analyse de la qualité du film lacrymal et du bord palpébral est également utile, car une surface oculaire inflammatoire peut perturber la mesure et la qualité visuelle postopératoire.

Vient ensuite la discussion du type d’implant intraoculaire. Les implants monofocaux offrent une excellente qualité d’image pour une distance donnée (souvent la vision de loin), avec la possibilité d’une monovision douce (un œil réglé pour le loin, l’autre légèrement pour l’intermédiaire), solution simple et bien tolérée par de nombreux myopes. Les implants toriques corrigent l’astigmatisme cornéen lorsqu’il est significatif. Les implants à profondeur de champ étendue (EDOF) et les implants multifocaux/trifocaux visent à restaurer une vision fonctionnelle à plusieurs distances (loin, intermédiaire, près), au prix possible de halos nocturnes, d’éblouissements et d’une phase de neuroadaptation. Le choix dépend du mode de vie (travail sur écrans, conduite nocturne), de la tolérance aux phénomènes lumineux, de la régularité cornéenne et de l’intégrité rétinienne. Chez le myope fort, la prudence conduit souvent à privilégier des solutions optiques qui optimisent la qualité de vision et la visibilité rétinienne (monofocal ou EDOF modéré) car la rétine est fragile.

Sur le plan opératoire, le PRELEX reprend les techniques modernes de phacoémulsification mini‑invasive. Sous anesthésie topique (gouttes), une micro-incision de l’ordre de 2,2 mm est réalisée en cornée claire. Après ouverture circulaire de l’enveloppe antérieure du cristallin (capsulorhexis), le noyau cristallinien est fragmenté et aspiré par ultrasons, puis les masses corticales sont retirées pour laisser une capsule propre. L’implant pliable est ensuite injecté dans le sac capsulaire et centré. L’intervention d’un œil dure en général une dizaine à une vingtaine de minutes. Beaucoup d’équipes opèrent un œil à la fois, à quelques jours ou semaines d’intervalle, afin d’évaluer la qualité visuelle et d’ajuster, si besoin, l’objectif réfractif du second œil.

La période postopératoire est généralement peu douloureuse. Des collyres antibiotiques et anti‑inflammatoires sont prescrits pendant plusieurs semaines. Une protection nocturne peut être recommandée les premières nuits. La vision devient souvent fonctionnelle dès 24–48 heures, puis continue de s’affiner. Dans le cas d’implants multifocaux ou EDOF, une phase de neuroadaptation de quelques semaines à quelques mois peut être nécessaire pour que le cerveau « apprenne » à exploiter les différentes focales. Une visite de contrôle rapide (au lendemain ou dans les 48 heures), puis d’autres à 1 semaine et 1 mois sont habituelles. Un trouble de la capsule postérieure (opacification secondaire) peut survenir dans les mois ou années suivant l’opération; il se traite de façon ambulatoire par capsulotomie au laser YAG, geste bref restituant la transparence visuelle.

Chez le myope, la surveillance rétinienne garde une place centrale après l’intervention. L’apparition de nouveaux corps flottants, d’éclairs lumineux ou d’un « rideau » au champ visuel doit motiver une consultation rapide, car ce sont des signes possibles de déchirure rétinienne ou de décollement. Cette vigilance s’inscrit dans la durée, indépendamment de la réussite de la correction optique.

Enfin, la stratégie globale doit intégrer les alternatives. Chez les myopes jeunes, surtout avant 45–50 ans, l’implant phake (ICL) qui se place sans retirer le cristallin est souvent préféré: il corrige de fortes myopies tout en préservant l’accommodation et avec un profil de risque rétinien différent. Les techniques cornéennes restent excellentes pour les myopies faibles à modérées lorsque l’épaisseur et la régularité de la cornée le permettent. Le PRELEX s’envisage donc comme une option parmi d’autres, à positionner au bon moment du parcours visuel.

Bénéfices, limites et spécificités chez le myope: ce qu’il faut vraiment savoir avant de se décider

Le PRELEX pour la myopie a plusieurs atouts. L’un des plus appréciés est la stabilité de la correction dans le temps: l’implant ne « régresse » pas et la myopie ne « revient » pas parce que la source principale de variabilité (le cristallin naturel qui peut évoluer) a été remplacée. Autre avantage: la possibilité de traiter de front plusieurs problèmes (myopie, astigmatisme et, selon le design de l’implant, presbytie), et d’anticiper l’étape future de la cataracte—qui n’aura plus lieu d’être puisque le cristallin a déjà été remplacé. Pour les patients très dépendants de corrections épaisses ou intolérants aux lentilles de contact, la liberté visuelle au quotidien peut être spectaculaire.

Cependant, la décision doit rester médicale et personnalisée. 

Chez le myope fort, la rétine mérite une attention particulière. La longueur axiale augmentée étire la paroi oculaire et rend plus fréquentes certaines fragilités périphériques. La chirurgie intraoculaire modifie la dynamique du vitré et peut révéler ou aggraver des lésions préexistantes. Ce n’est pas un motif d’exclure le PRELEX a priori, mais un appel à la prudence: dépistage, éventuelles photocoagulations préventives, information claire sur les signes d’alerte, et calendrier de surveillance adapté.

La qualité de vision nocturne fait partie des points sensibles. Les implants multifocaux, qui redistribuent la lumière entre plusieurs foyers, exposent plus souvent à des halos et éblouissements dans l’obscurité, surtout les premières semaines. Beaucoup de patients s’y habituent, mais certains restent gênés, notamment les conducteurs nocturnes réguliers. Les implants EDOF représentent un compromis intéressant pour l’intermédiaire (écran, cuisine, tableau de bord), avec en général moins de phénomènes lumineux, mais une vision de lecture fine qui peut nécessiter un petit appoint. Les monofocaux procurent souvent la meilleure netteté et le moins d’effets secondaires optiques, au prix d’une dépendance plus fréquente à une faible correction pour le près, sauf si l’on adopte une monovision.

Le résultat dépend aussi de la santé oculaire globale. Une cornée irrégulière, un kératocône, une maculopathie myopique, une dégénérescence maculaire liée à l’âge débutante, une neuropathie optique glaucomateuse avancée, ou une sécheresse oculaire sévère non maîtrisée peuvent compromettre la qualité visuelle attendue. D’où l’importance d’un bilan exhaustif et d’un échange transparent sur les objectifs. Parfois, l’option la plus sage est d’attendre que la cataracte s’exprime, ou de privilégier un implant phake chez le sujet plus jeune.

La question du « quand » se pose donc en des termes simples: plus on est jeune et myope, plus la préservation de l’accommodation compte, et plus un ICL ou un laser cornéen, s’ils sont éligibles, ont la priorité. À partir de la cinquantaine, surtout si la presbytie gêne et que l’on perçoit une baisse de contraste liée aux premiers changements du cristallin, le PRELEX devient cohérent, à condition que la rétine et la macula soient saines et que les attentes soient réalistes.

Pour aider à se repérer, voici la seule liste que nous proposons, synthétique, sans prétendre remplacer la consultation:

• Bénéfices possibles: correction stable de la myopie (et de l’astigmatisme avec un implant torique), réduction de la dépendance aux lunettes/lentilles, prise en charge simultanée de la presbytie selon l’implant, anticipation de la cataracte future, qualité optique souvent élevée avec les implants monofocaux, récupération rapide.
• Limites et risques: perte définitive de l’accommodation, phénomènes lumineux (halos, éblouissements) surtout avec implants multifocaux/EDOF, sécheresse oculaire transitoire, opacification capsulaire secondaire (traitable au laser), erreurs réfractives résiduelles possibles (parfois corrigées par retouche), risques chirurgicaux rares mais sérieux (infection intraoculaire, œdème maculaire), vigilance accrue sur la rétine chez le myope fort (déchirure, décollement).

Un mot sur le parcours pratique. Le jour J, l’œil est anesthésié par gouttes, l’intervention est brève et indolore pour la majorité des patients. Après l’opération, on évite de frotter l’œil, on respecte les collyres, et l’on reprend les activités progressivement (télétravail rapide, sport doux en quelques jours, natation et sports de contact plus tard selon avis). Si une correction résiduelle persiste et gêne, plusieurs options existent: lunettes légères, lentilles souples, retouche cornéenne laser si la cornée le permet, ou, plus rarement, échange d’implant.

Enfin, la composante « projet de vision » ne doit pas être négligée. Souhaite‑t‑on prioriser une vision de loin cristalline pour la conduite et le sport, quitte à utiliser une paire pour lire? Veut‑on privilégier l’autonomie en vision intermédiaire pour le travail à l’ordinateur, la cuisine, la vie connectée? Est‑on sensible aux halos la nuit? A‑t‑on un métier ou des loisirs exigeant une perception fine des contrastes ou une vision nocturne optimale? Ces réponses orientent objectivement le choix de l’implant et la stratégie (monofocal, torique, EDOF, multifocal, monovision), bien plus que des slogans ou des « standards » généraux.

En résumé, le PRELEX appliqué à la myopie est une chirurgie réfractive interne de l’œil qui consiste à remplacer le cristallin clair par un implant calculé sur mesure. Bien conduite, elle peut offrir une liberté visuelle importante, surtout à partir de la cinquantaine et lorsque la presbytie s’installe. Son succès repose sur trois piliers: une sélection rigoureuse (cornée, rétine, macula, surface oculaire, attentes), un choix judicieux d’implant en adéquation avec le mode de vie, et une information loyale sur les bénéfices, les limites et la surveillance rétinienne. La consultation préopératoire sert précisément à mettre ces éléments en musique et à décider, ensemble, du bon moment et de la bonne option pour vos yeux.

Cet article a pour vocation d’éclairer et d’aider au dialogue avec votre ophtalmologiste. Il ne remplace pas un avis médical personnalisé. Si vous envisagez une correction de la myopie par PRELEX, prenez le temps d’un bilan complet, posez vos questions, exprimez vos priorités visuelles et assurez‑vous que la solution proposée est bien la vôtre. Les yeux myopes sont uniques, et la meilleure chirurgie est celle qui respecte leur singularité.

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